Operasyonlar

Koroner Stent

Koroner Stent

Kalp Damar Hastalıkları ve Tedavisi

Koroner arter hastalığı kalbi besleyen damarların (koroner arterler) daralması ya da tıkanması ile kan akımının kısmi veya tamamen kesilmesine bağlı meydana gelen hastalıklara denmektedir. Koroner arter hastalıklarının erken teşhisinin sağlanması ve ardından uygun tedavinin bir an önce başlanması hasta için son derecede önemlidir. Koroner arter hastalığı tanısında elektrokardiyografi, efor testi, kan testleri, ekokardiyografi, MR, bilgisayarlı tomografi (ilaçlı anjiyografi), sintigrafik işlemler kullanılmaktadır. Ancak tanı için kabul edilen en önemli araç koroner anjiyografidir. Koroner anjiyografi sırasında hem darlıklar görülür hem de gerekirse eş zamanlı olarak tedavi uygulanabilir.

Balon Anjiyoplasti ve Koroner Stent

Anjiyoplasti işlemi, kalp damarlarında tespit edilen darlık ve tıkanıklıkların açılması ve bu sayede kalbin gereksinimi olan kan akımının önündeki engelleri kaldırmak amacıyla darlık/tıkanıklık bölgesinin mekanik olarak genişletilmesidir. Kalp damarlarının genişliğine ve darlık oluşturan bölümün uzunluğuna göre kullanılacak balon yada stentlerin uzunluğu değişmektedir. Balon anjiyoplasti işlemi özellikli bir durum olmadığı takdirde çok kısa bir süre içerisinde yapılabilmektedir.

Stent nedir, kaç çeşit stent vardır, stent yerleştirilmesi ve sonrasındaki riskler nelerdir, kimlere stent uygulanır?

1990’lı yıllardan günümüze kadar balon anjiyoplasti işleminin başarısını artırmak ve damardaki yeniden daralma olasılığını azaltmak amacıyla stent adı verilen tel kafes yapısındaki metaller ( kalem yayına benzer) kullanılmaya başlanmıştır. Stentler günümüzde hemen hemen tüm balon anjiyoplasti işlemlerinde kullanılmaktadır. Stentler genel olarak bir metaldir ve damarın içine bir balon yardımı ile yerleştirilir. Daralmış olan damar bölgesinde bu balon şişirilir, balon ile birlikte sıkıştırılmış olan stent açılarak hasta bölgeye yerleştirilir ve kan akımı sağlanmış olur.  Sonrasında balon indirilerek dışarı alınır.

1990’lı yıllardan itibaren ülkemizde de kullanılan stentlerin birçok çeşidi vardır. En yaygın olarak kullanılanları paslanmaz çelikten yapılan çıplak metal stentlerdir. Ancak bu metal stentlerde yeniden daralma nisbeten sık görülmektedir. Son 10 yıldır ise ilaç salınımlı stentlerin kullanımı yaygınlaşmıştır. İlaç kaplı stentlerin içerisinde bulunan ilaçlar salınarak tekrar tıkanıklık oluşmasını ciddi oranda engellemektedirler ve bunun sonucunda, stent içerisinde darlık oluşumu çok daha az oranda saptanmaktadır. Son yıllarda ise eriyebilen stentler geliştirilmiş olup hastaya takıldıktan sonraki 2 yıl içerisinde tamamen ortadan kalkmaktadır. Koroner stentleme işlemi normal koşullarda oldukça kolay bir işlemdir. Kullanılan stentlere göre yeniden tıkanma oranı değişmekle birlikte bazı stentlerde bu oran %5’in altındadır.

Her türlü tıbbi girişimde olduğu gibi stent yerleştirilmesi sırasında ve sonrasında bazı istenmeyen olaylar (komplikasyon) meydana gelebilir. Damar görüntülemesi sırasında kullanılan kateterlere bağlı damar yırtılması, yerleştirilen stent içerisinde ani olarak pıhtı oluşması ve stentin ani olarak tıkanması, stentin yerleştirildiği damar bölgesinde yırtılma, pıhtının beyine atması sonucu beyin felci, ani kalp krizi ve ani ölüm izlenebilir. Sayılan bu komplikasyonlar son derece nadir görülen olaylardır. Bunların dışında damarın görüntülenmesi için kullanılan ilaçların neden olacağı allerjik reaksiyonlar, böbrek fonksiyonlarının bozulması da görülebilecek yan etkiler arasında sayılabilir. Stentin yerleştirilmesinin ardından taburcu edilen hastalar ani olarak gelişen nefes darlığı, göğüs ağrısı olması durumunda doktoru ile acil olarak iletişime geçmesi gerekir.

Her Damara Stent Takılabilir mi?

Gelişen teknoloji ve yöntemlerle koroner arter hastalığı olan hastaların çok büyük bir kısmında stent ile tedavi sağlanabilmektedir. Günümüzde kalp damar hastalarında, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de tedavi yaklaşımı genellikle şu şekildedir. Eğer bir hastanın 3 ana damarında ciddi darlıkla beraber kalbin ön yüzünü besleyen ana damarın (LAD damarı) çıkış bölgesinde önemli darlık varsa ve teknik olarak stentin uygulanımını engelleyen damar yapısı varsa bu hastalarda en iyi tedavi yöntemi by-pass ameliyatıdır. Bu hastalarda by-pass ameliyatının sonuçları stent tedavisinden daha iyi gözükmektedir. Ancak bu hastalarda eğer ameliyatı engelleyecek bir durum varsa ( ileri yaş, akciğer hastalığı, kalp kasılmasında ileri derecede bozulma, kalp krizi gibi acil bir durum vs.) veya darlıklar çok kompleks değilse (stentin uygulanımını engelleyen damar yapısı yoksa) stentleme seçilmiş hastalarda güvenle yapılabilir.

By-pass veya stent yönteminin hangisinin seçilmesi gerektiği ile ilişkili önemli bir nokta; bu hastalarda açık kalp ameliyatına bağlı gelişecek komplikasyonları artıracak risk faktörlerinin olup olmadığının belirlenmesidir. Yani, ileri yaşta olanlar, genel durumu düşkün olanlar, ciddi akciğer hastalığı olanlar, açık ameliyatı engelleyebilecek başka hastalıkları olanlar, kalp kasılmasında ileri derecede bozulma veya kalp krizi gibi klinik durumunda durağanlık olmayanlarda stentleme daha güvenlidir. Tek damar veya iki damar hastalarındaki genel tedavi yaklaşımı stentleme olmakla birlikte, yine de tüm kararlar hasta merkezli olmalı yani hastaya göre karar verilmelidir. Burada belirtilmesi gereken ve karar aşamasında belki de en önemli nokta, hastanın sadece bir doktora takılıp kalmamasıdır yani gereğinde birkaç farklı hekimin de görüşüne başvurmasıdır.

Stentleme ve by-pass sonuçlarınız üzerinde sadece seçilecek merkezin değil seçilecek doktorunda çok önemli etkisi olduğunu bilmeniz gerekmektedir. Bu yüzden sadece bir kardiyolog veya kalp cerrahının kararından ziyade bir kalp ekibi (kalp takımı) tarafından uygulanacak yöntemin belirlenmesi çok daha önemlidir.

Diğer taraftan, şu anda gelişen teknik ve operatör tecrübesi ile daha önceleri stentleme ile çok fazla müdahale edilemeyen özellikli damarlarda müdahale güvenle yapılabilmektedir. Örneğin, bir merkezde kalp damar cerrahisi tarafından yüksek risk nedeniyle ameliyat edilmek istenmeyen bir hasta veya bir kardiyoloğun çeşitli nedenlerle müdahale etmek istemediği bir hastaya başka bir merkezde müdahale yapılabilir. Bu yüzden hastaların sorgulayıcı olması son derece önemlidir. Tam tıkalı olan kalp damarlarına, çatallı damar bölgelerine hatta ana kalp damarına uygun tekniklerle uygulanan stentleme ile çok iyi sonuçlar alınabilmektedir.

Dünyada olduğu gibi ülkemizde de hastaların, özelliği olan bazı müdahalelerini bu işlemleri çok sık yapan deneyimli doktorlara yaptırmasında büyük önem vardır. Biraz önce yine belirttiğimiz gibi, hastalar bu konuda araştırıcı olmalıdır. Bu bağlamda özellikle kompleks (zor) koroner kalp damarlarının (tam tıkalı, çatallı damar, ana koroner) stentleme işlemlerini en çok yapan Türkiye’deki ekiplerle temasa geçmelidir. Bizde bu işlemleri oldukça sık uygulayan en deneyimli birkaç ekipten birisiyiz. Bu bağlamda çatallanma gösteren koroner damarların stentlenmesi ile ilişkili kendi geliştirdiğimiz stentleme tekniği ile tıp literatüründe yeni bir uygulama alanının oluşmasına katkıda bulunulmuştur (Bilge M, Ali S,  Alemdar R, Yasar AS, Erdoğan M. First experience with the jailed pressure wire technique in the provisional side branch stenting of coronary bifurcation lesions. EuroIntervention 2014 (in press) ).